Anæstesi A-Z | scanFOAM

Når hjertestop rammer uden for hospitalet, er tid absolut afgørende. Tid til erkendelse, tid til opstart af HLR, tid til defibrillering og tid til avanceret behandling inkl. medicinadministration. I Danmark oplever ca. 5000 personer årligt hjertestop uden for hospitalet, og med vores højtstående akutberedskab er overlevelsesraten omkring 14% (1). Hjertestop uden for hospitalet (OHCA) er en global sundhedsmæssig udfordring med lav overlevelse på trods af fremskridt inden for genoplivning og akut behandling. Blandt de mange beslutninger, der skal træffes i de første kritiske minutter, er valget af vaskulær adgang: Skal vi vælge den intraosseøse (IO) adgang, der ofte opfattes som hurtig og nem at etablere af klinikeren, eller den mere traditionelle og etablerede intravenøse (IV) adgang, som også er anbefalet som førstevalg i guidelines? I vores seneste afsnit af Anæstesi A-Z tog vi denne debat under kærlig behandling sammen med Mikael Fink Vallentin, førsteforfatter på IVIO-studiet som fornyligt blev publiceret i NEJM (2). For at bringe lidt humor ind i samtalen, sammenlignede vi IO med Coca-Cola og IV med Pepsi – to ikoniske mærker med hver deres fanskare med meget klare præferencer. Mikael tilføjede selv, at vi måske i virkeligheden mangler en “Harboe Cola,” der kan være en blanding af begge strategier. Pointen og konklusioen er hermed klar: Valget afhænger af patientens behov og situationen, ikke af én overlegen “standard.” Så inden vi overhovedet går videre, kan du jo lige for dig selv tænke Coca-Cola eller Pepsi, hvad vil du vælge ? Det danske IVIO-studie: IO vs. IV i en dansk kontekst IVIO-studiet undersøgte effekten af IO vs. IV adgang på over 1500 danske patienter med hjertestop uden for hospitalet. Hovedresultater Primært outcome – ROSC: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,06, 95% CI 0,90–1,24). Sekundært outcome – 30-dages overlevelse: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,16, 95% CI 0,87–1,56). Tid til adgang og medicinering: Median tid fra ankomst til skadested til “opnåelse af succesfuld vaskulær adgang” og “tid til adrenalin” var henholdsvis 14 og 15 minutter for begge grupper. Det danske studie bidrager med høj kvalitet evidens og nuancerede data, men som vi også kommer ind på i vores podcast, er det danske studie ikke det eneste nyligt publicerede studie, der adresserer spørgsmålet. To andre nyere studier – PARAMEDIC-3 fra England der blev publiceret i samme nummer af NEJM (3) og VICTOR fra Taiwan der udkom i juli i BMJ (4) – har også undersøgt dette spørgsmål. Så lad os kigge lidt nærmere på dem alle 3. For at give et klart overblik over evidensen, har vi sammenfattet nøglepunkterne fra de tre studier i en tabel: Sammenligning af IO vs. IV studier Karakteristik IVIO (Danmark) PARAMEDIC-3 (UK) VICTOR (Taiwan) Sample size 1479 6082 1732 Randomisering individuel patient individuel patient cluster Primært outcome ROSCingen forskel 30-dages overlevelseingen forskel Overlevelse til udskrivelse fra hospitalIngen forskel ROSC Sustained >20minIO: 30%IV: 29% “at any time”IO: 34%IV: 37% Sustained ≥ 2hours IO: 31%IV: 33% ROSC ved ankomst til hospital IO: 28%IV: 27% IV: 25%IO: 22% – Tid til succesfuld adgang 14 minutter for både IO og IV IO: 21 minutterIV: 22 minutter – Tid til adrenalin 15 minutter for både IO og IV minutter 24 minutter for både IO og IV Ankomst skadested til 1.ste medicinadm. IO: 15.9min IV 15.3 min Neurologisk outcome Ingen signifikant forskel (IO 9% vs. IV 8%) Ingen signifikant forskel (IO 2,7% vs. IV 2,8%) Ingen signifikant forskel (IO 8,5% vs IV 7,4% Adverse events Få og ikke betydende Få og ikke betydende Få og ikke betydende Konklusion Ingen signifikant forskel i ROSC mellem IO og IV Ingen signifikant forskel på 30 dages overlevelse. IV med højere ROSC ved hospital. Ingen signifikant forskel i overlevelse til udskrivelse fra hospital mellem IO og IV IVIO vs. PARAMEDIC-3 – forskellige fokuspunkter Studierne IVIO og PARAMEDIC-3 komplementerer hinanden ved at belyse forskellige aspekter af IO og IV: Procesmål vs. outcome-mål: IVIO og PM3 prioriterede begge procesmål som tid til adgang og tid til adrenalin. Resultaterne viste identiske tider for IO og IV. PARAMEDIC-3 fokuserede primært på outcome-mål som 30-dages overlevelse og neurologisk funktion hvor IVIO havde ROSC som primært outcome. ROSC ved ankomst til hospital: PARAMEDIC-3 fandt en statistisk signifikant fordel for IV med højere ROSC ved ankomst til hospital (25% for IV vs. 22% for IO). IVIO viste ingen signifikant forskel. Langsigtede resultater: Begge studier fandt ingen forskel i 30-dages overlevelse eller neurologisk funktion. Det understøtter, at begge metoder kan bruges afhængigt af situationen. Retningslinjer og klinisk praksis: Begge studier støtter de eksisterende retningslinjer, som anbefaler IV som førstevalg og IO som backup-strategi. PARAMEDIC-3 styrker dog idéen om, at IV fortsat er et robust valg i mange kliniske situationer og IVIO giver mulighed for at tilpasse valg af adgang til patientpopulation og kontekst. Ergo – det er tid til en Harboe cola. Hvorfor inddrage VICTOR-trial? Selvom VICTOR-trial metodisk ikke er lige så stærkt som IVIO og PARAMEDIC-3 og ikke rapporterer de primære og sekundære outcomes helt på samme vis, er det stadig værd at inkludere, fordi det er et af de få RCT’er, der undersøger IO vs. IV i hjertestop uden for hospitalet. Det bidrager med nogle vigtige perspektiver: Et sjældent RCT i en asiatisk kontekst:VICTOR er udført i Taiwan, hvor EMS-strukturer og behandlingspraksis adskiller sig markant fra dem i Danmark og Storbritannien. Dette giver et værdifuldt indblik i, hvordan resultaterne kan variere på tværs af globale systemer og populationer. Metodiske begrænsninger:Den største metodiske begrænsning ved VICTOR-trialet er, at det var cluster-randomiseret, hvor hele EMS-enheder blev randomiseret til enten IV eller IO. Denne valg af desing kan have påvirket, hvilke patienter der blev inkluderet i studiet, da adgangsmetoden potentielt kan have haft indflydelse på patienternes deltagelse. Dette øger risikoen for bias. Yderligere har der været bekymringer omkring randomiseringsprocessens kvalitet, hvilket er blevet kommenteret også fra dansk side og du kan selv se lidt af den diskussion her (se klip) .Forfatterene har anerkendt disse bekymringer og nævnt, at der er en revideringsproces i gang, hvilket blev bekræftet under præsentation ved ERC-konferencen i Athen. Se evt hele den session som ovenstående klip er fra. Det er en time godt givet ud af dit liv. En vigtig tilføjelse til evidensen:På trods af metodiske svagheder understøtter VICTOR resultaterne fra IVIO og PARAMEDIC-3 ved ikke at finde signifikante forskelle mellem IO og IV i overlevelse til udskrivelse fra hospital. Dette konsistente resultat på tværs af studier styrker evidensen for, at begge metoder kan være klinisk anvendelige, afhængigt af konteksten. Ved at inkludere VICTOR får vi et bredere perspektiv og viser, at resultaterne for IO vs. IV er konsistente på tværs af forskellige systemer og populationer. For en længere critical appraisal af de 3 studier, så hop over til EMS Lighthouse, der også har udgivet en episode hvor de gennemgår de 3 studier. EMS Lighthouse Project Ep90 – IV vs IO in OHCA https://www.youtube.com/watch?v=faZxetdgeF0&t=361s Hvordan passer studierne til Utstein-anbefalingerne? Når vi vurderer og sammenligner studier som IVIO, PARAMEDIC-3 og VICTOR, bliver det hurtigt tydeligt, hvor vigtigt det er med ensartet rapportering af data. Utstein-anbefalingerne (5), der er en international standard for rapportering af outcomes ved hjertestop uden for hospitalet, hjælper os med at forstå studiernes resultater i en større kontekst. Utstein-frameworket fremmer ensartet rapportering af: Procesmål – hvordan behandlingen leveres (f.eks. tid til adgang og medicinadministration). Outcome-mål – effekten af behandlingen (f.eks. ROSC, overlevelse og neurologisk funktion). Ved at følge Utstein-frameworket kan vi bedre sammenligne studier på tværs af lande og systemer, samtidig med at vi sikrer, at de vigtigste proces- og patientcentrerede outcome-mål bliver rapporteret. Procesmål og systemkarakteristika PARAMEDIC-3, IVIO, og VICTOR rapporterede alle procesmål som tid til adgang og tid til medicinadministration. Dette er en styrke ved alle tre studier og gør det muligt at vurdere effektiviteten af systemerne og interventionerne. For eksempel fandt PARAMEDIC-3 median tider på 21(IO) og 22(IV) minutter til succesfuld adgang og 24 minutter til medicinadministration hvilket er hele 9 minutter senere end IVIO som har 15 minutter til medicinadministration. Outcome-rapportering ROSC: Alle tre studier rapporterede ROSC og overlevelse, men der er forskelle i definitioner og timing: IVIO målte umiddelbar ROSC og sustained ROSC (>20 minutter), hvilket giver mening i et studie fokuseret på tidlige interventioner som adgang og medicin. VICTOR rapporterede sustained ROSC (>2 timer), hvilket kan afspejle forskelle i protokoller og systemer. PARAMEDIC-3 inkluderede både ROSC og 30-dages overlevelse, hvilket giver et mere patientcentreret og langsigtet perspektiv. Neurologisk outcome: Neurologisk outcome blev kun delvist rapporteret i form af CPC eller mRS i studierne. Dette er en væsentlig svaghed, da funktionelt outcome og livskvalitet er vigtige mål for patienterne. Selvom ROSC er et meningsfuldt mål for vurderingen af vaskulær adgangs effekt, understreger Utstein-anbefalingerne vigtigheden af at inkludere funktionelle outcome-mål. Det er jo trods alt patienternes langsigtede livskvalitet, der betyder mest vil mange argumentere for. Hvorfor var 30-dages overlevelse ikke primært outcome i IVIO? Et studie, der skulle undersøge 30-dages overlevelse som primært outcome, ville kræve en langt større population – sandsynligvis over 10.000 patienter. Med kun omkring 5000 hjertestop uden for hospitalet om året i Danmark og en mindre andel, der opfylder inklusionskriterierne, ville det tage flere år at gennemføre et sådant studie. Derfor valgte IVIO et pragmatisk design med ROSC som primært outcome, der kunne undersøges inden for en realistisk tidsramme. Dernæst er der i tidligere afsnit nævnt alle de andre gode grunde til ROSC som primært outcome. Leder-kommentar NEJM I samme nummer af The New England Journal of Medicine, hvor IVIO- og PARAMEDIC-3-studierne blev publiceret, bringer en leder en vigtig kommentar til fundene. Lederen analyserer studierne i en større kontekst og fremhæver flere centrale pointer (6): Neutral evidens for IO vs. IV:Begge studier viser samlet set neutral evidens i de fleste outcomes. Dette betyder, at ingen af metoderne kan erklæres klinisk overlegne. IO og IV er begge anvendelige, men deres valg afhænger af den specifikke situation og patient. Forskelle i tidsintervaller:Lederen bemærker, at medicin blev administreret hurtigere i IVIO-studiet sammenlignet med PARAMEDIC-3. Dette kan dog i højere grad afspejle organisationsforskelle i EMS-systemerne mellem Danmark og Storbritannien end selve valget af vaskulær adgang. Det danske EMS-system er kendt for effektivitet og standardisering, hvilket kan reducere tidsforskelle i praksis. Ingen behov for guidelineændringer:De to studier støtter de eksisterende retningslinjer, som anbefaler IV som førstevalg og IO som backup. Der er derfor ikke behov for større ændringer i praksis, men studierne tilføjer robust evidens, der kan guide beslutningstagning i klinikken. Fokus på sundhedsøkonomi og implementering:Lederen afslutter med at opfordre til yderligere forskning i: Sundhedsøkonomi: IO er betydeligt dyrere end IV, hvilket kan være en væsentlig faktor i beslutningstagningen. Men betyder det højere omkostning pr. enhed, at IO er “helt ude”? Ikke nødvendigvis. Som vi også diskuterer i podcasten, er IO et værdifuldt redskab i specifikke situationer, hvor IV er vanskelig eller tidskrævende. Implementering og systemoptimering: Hvordan kan forskellige EMS-systemer optimere brugen af begge metoder? Her er der plads til mere forskning i træning, protokoller og realtidsvurdering af, hvilken metode der er bedst egnet til den enkelte patient. Opfordring til meta-analyse:Forfatteren efterlyser en patientniveau-meta-analyse, som kunne kombinere data fra de to studier og eventuelt andre tidligere undersøgelser. Dette vil give en mere præcis vurdering af forskellene mellem IO og IV, især i specifikke patientundergrupper. Lyt med i podcasten Hvis du vil høre mere om det danske IVIO-studie, så lyt til vores seneste afsnit af Anæstesi A-Z. Vi tager en kritisk gennemgang af IVIO og dykker detaljeret ned i, hvad tallene egentlig betyder. Sammen med Mikael Fink Vallentin diskuterer vi, hvordan disse resultater kan omsættes til klinisk praksis. .stk-dc8881e {margin-top:25px !important;} Nyd din helt egen yndlingscola imens Hvis du gerne vil høre flere perspektiver på studierne og deres design og udførelse så er der også hos FOAMmedic udgivet en episode https://foammedic.org/ep86/ Kh Sandra Referencer Strandkjær S, Folke F, Christensen HC, et al. Dansk Hjertestopregisters: årsrapport 2023. May 14, 2024 (https://www.sundhed.dk/content/cms/4/123004_dhsr_aarsrapport_2023_endeligversion.pdf). Vallentin MF, et al. Intraosseous or Intravenous Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2023. Nolan JP, et al. Paramedic 3: Randomised trial of intraosseous versus intravenous access in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2022. Ko Y-C, et al. Intraosseous versus intravenous vascular access in upper extremity among adults with out-of-hospital cardiac arrest: VICTOR trial. BMJ. 2024. Bray JE, Grasner JT, Nolan JP, Iwami T, Ong MEH, Finn J, McNally B, Nehme Z, Sasson C, Tijssen J, Lim SL, Tjelmeland I, Wnent J, Dicker B, Nishiyama C, Doherty Z, Welsford M, Perkins GD; International Liaison Committee on Resuscitation. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: 2024 Update of the Utstein Out-of-Hospital Cardiac Arrest Registry Template. Circulation. 2024 39045706. Nielsen N. The Way to a Patient’s Heart – Vascular Access in Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2024

Fra podcast til scenen Normalt finder du kun Anæstesi A-Z i dine øregange, men fredag 15/11 indtog vi scenen til DASAIMs årsmøde. Årsmødeudvalget havde inviteret os til at vise, hvad podcastet formatet kan, for konferencer, for læring og for liv til den viden vi deler på disse typer events, der som udgangspunkt kræver tilstedeværelse. Vi er vildt glade for at kunne bidrage til at sikre at den samtale, vi havde på scenen, også kan leve efterfølgende og deles med dig, der ikke var der og tog vagten for os andre. Årsmødet er der ikke noget nyt i, men i år var der skruet gevaldigt op, ikke kun for deltagerantal, men også for program, format og fest i anledningen af vores 75 års jubilæum. Og man kan vist roligt sige, at #DASAIM75 bliver svær at slå. Udover at ende i vores vanlige podcastfeed, bliver det også vores debut med at optage vores episoder på video. I øvrigt et format vi har planer om at fortsætte, når muligheden byder sig. Du kan helt uden yderligere introduktion se vores video-podcast her: https://youtu.be/UlzQRcwkmCA Præhabilitering Hvad i alverden er det, og er det noget anæstesiologer skal blande sig i? Det synes episodens gæsteekspert, Rasmus Dahlin Bojesen, som vi havde med live på scenen. Se Rasmus’ publikationer om emnet her. Vi skal helt tilbage til 1946 i en publikation i BMJ for at finde den første beskrivelse af begrebet. PREHABILITATION, rehabilitation, and revocation in the Army (pubmed) Her handlede det om at det store problem med soldater i alt for dårlig form under 2.den verdenskrig. Løst med en multimodal indsats bestående af en kombination af ernæring, træning og uddannelse for at bedre soldaternes fysiske og mentale formåen. En særdeles succesfuld intervention, der nu som koncept vinder stor indpas hos vores kirurgiske kolleger og som er dagens gæsteekspert Rasmus Dahlin Bojesens ekspertområde. Følg linket og bliv klogere på Rasmus’ omfangsrige forskning til gavn for vores fælles patienter. Præhabilitering – er det noget for anæstesiologer? I vores samtale med Rasmus er han på markedet efter en anæstesiolog. I vores første indledende samtaler med ham forud for optagelsen, fik man næsten lyst til at oprette en kontaktannonce for ham. ” Pligtopfyldende omsorgsfuld kirurg søger seriøs organiseret anæstesilæge til langdistanceforhold i en kompliceret og omskiftelig relation med træningsmotiveret patient” Hvor en anæstesilæge i en kirurgs humoristiske øjne anvendes til mallampatiscoring er der fra den præhabiliteringsglade kirurg et ønske om et større samarbejde med anæstesilægen langt tidligere i patientforløbet. Vores forståelse for fysiologi og erfaring med håndtering af de kirurgiske stressrespons er vigtig viden for patientens forløb. Vores fælles viden om scoringssystemer og om hvilke patienter, der tolerere store, langvarige anæstesier og hvem der er i øget risiko i den perioperative periode er information og input vores kirurgiske kolleger ønsker og mangler. Den særlige viden om hvilke anæstesiteknikker, der kan gavne eller skade forskellige patientpopulationer er et område hvor vi i høj grad kan bidrage med noget der er helt unikt anæstesiologisk. Og vores evne til også at turde tale om det svære i livet, inklusiv fravalg af behandling og afslutningen på livet kan have stor betydning for patientens valg og vej gennem patientrejsen. Et præhabiliteringsforløb behøver nemlig ikke altid ende med kirurgi. Anæstesilægen er i udlandet ikke den eneste ikke-kirurg, der er involveret i præhabilitering, ofte er geriatere og internmedicinere tæt involveret. Fra den anæstesiologiske synsvinkel mangler der nok alligevel en form for samlende figur for det interhospitale fulde perioperative forløb, som har en bred forståelse af både det fysiologiske, kirurgiske og det medicinske, der er i spil omkring patienten. Så selv om anæstesilægen ikke selv skal lave LFU, EKKO eller gangtest, vil det være naturligt for os at bidrage til det samlede patientforløb som en af dem, der ser patienten tidligt fra prætilsyn allerede efter beslutning om indikation for kirurgi, til modtagelse til operation, på operationsstue og opvågning eller intensivafdeling og kan kommunikere og koordinere med de nødvendige specialer. Det er vist bare op til os selv i højere grad at beslutte, om det er noget vi vil være med til. Vi virker til at være velkomne. Den perfekte vej for patienten i et præhabiliteringsforløb kendes endnu ikke. Det kan synes oplagt at patientens egen læge er koordinator, men denne model har ikke vist sig uden udfordringer, og den multimodale indsats og opfølgning kræver mere end de fleste alment praktiserende læger kan tilbyde. Rasmus’ største drøm er etableringen af “outcome klinikker” (bring on konsulenthusene til et dyrere, længere og mere fordansket navn), hvor patienten tilbydes præcis de indsatser, der betyder noget for dem og hvor der er blik for og mulighed for at understøtte transport, proteindrik og træning (det er dyrt for den frail patient at være i præhabilitering) samtidigt med, at den øvrige medicinske optimering og kontrol kan foregå samme sted. De relevante og evidensbaserede interventioner i et præhabiliteringsforløb kendes for nogle populationer, men et af Rasmus’ helt klare budskaber er også “kend din population” og herunder, at der fortsat er behov for at vi forsker i og finder frem til de interventioner, der betyder noget for hver enkelt populations outcome. Er du nysgerrig på præhabilitering fra den anæstesiologiske synsvinkel, kan du begynder her med disse to artikler: Prehabilitation for the anaesthesiologist, Carli & Phil, Anesthesiology September 2020, (https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003331) Prehabilitation: high-quality evidence is still required, Lobo et al, editorial BJA 2023 (https://www.bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(22)00551-7/fulltext) For dig, der interesserer dig for perioperativ medicin, vil vi også gerne henlede opmærksomheden på DASAIMs “3rd DASAIM Symposium on Perioperative Medicine”. Se programmet og tilmeld dig her. Og ellers er det bare at læne dig tilbage med en god kop kaffe og lytte til episoden “Præhabilitering – Kirurg søger anæstesiolog” God fornøjelse. Vi høres ved Sandra & Tobias

Når alarmkaldet for akut sectio tikker ind på vagttelefonen, skal man for alvor være klar som anæstesilæge. Der er potentielt 2 patienter og flere kliniske subteams, hvor anæstesilægen er med i dem alle, og afhængigt af hastegraden er det vigtigt at paratviden på det allervigtigste er helt præsent. Det kan føles overvældende, og det gælder derfor om at være godt klædt på. Det hjælper denne episode dig med at blive. Der foretages ca. 10.000 kejsersnit/årligt i Danmark. Omkring halvdelen udføres akut. Det svarer rundt regnet til at 10% af alle fødsler ender i akut kejsersnit. Med udgangspunkt i DASAIMs vejledning om anæstesi til kejsersnit og obstetrikernes Sandbjerg rekoomendation om akut sectio dykker vi ned i detaljerne om det, der er vigtigt og nødvendigt, når du skal kunne håndtere det akutte sectio. Ind imellem opstår der i fødslen komplikationer, der gør at man må afvige fra den oprindelige plan og foretage et akut kejsersnit. Et akut kejsersnit er indiceret, hvis det vurderes, at en videre fødsel vil være for farligt for mor og/eller barn. Årsagerne hertil er mange, men en af de hyppigste årsager er manglende fremgang i fødslen. En anden hyppig årsag er truende asfyksi hos barnet, der fanges på CTGen eller via skalp-pH. Andre årsager, der udløser et akut sectio er f.eks. præeklampsi, ukendt underkropspræsentation samt placenta-problemer. I dette afsnit fører vi dig derfor blandt andet igennem klassificering og gradering af det akutte sectio, med fokus på arbejdsgang inden for relevante tidsramme. Vi taler om hvornår at “hugge en hæl og klippe en tå”- håndtering er nødvendigt og hvordan en “Hvis xx, Så xx” tankegang hos anæstesiologen er god at have i baghovedet. I episoden tager vi dig også igennem valg af bedøvelse og smertedække. Frem til 1980’erne var den foretrukne anæstesimetode til både akut og elektivt sectio GA. Idag er spinalanæstesi den foretrukne anæstesiform til begge, hvorfor vi igen går i dybden med den neuroaksiale blokade. Hvordan er det nu lige med førstevalg af metode, antal forsøg, medicin, doseringer etc. når alt bliver akut og tidspresset. Og i hvilke tilfælde kan den fulde narkose blive nødvendig.  Husk som altid at sætte dig ind i lokale forhold gældende for dit ansættelsested/afdeling. Der kan være mindre forskelle i hvordan blandingen laves på netop din afdeling i forhold til andre. I episoden kommer vi ind på et par emner, som vi lover jer at linke til her i blogpostet. Det første er da Kim fortæller om artiklen af vores obstetriske kolleger og formanden for DASAIMs obstetriske udvalg Lars Møller Pedersen fra Hvidovre. Artiklen handler om den nok så skræmmende situation med fastkilet hoved ved akut sectio og findes som open access på Ugeskriftet. Du kan derfor med god samvittighed hente den lige her. Derudover nævner vi af et par omgange den amerikanse podcast ACCRAC og deres episoder om “Maternal physiology”. Der findes i øvrigt en hel samling af emner omkring obstetrisk anæstesi, som du kan finde her. På baggrund af podcasten og Miller’s Anesthesia har vi lavet et lille lommekort i dansk udgave med de vigtigste ændringer. Hvis du har lyst til mere læsestof, har JMC med Kim Lindelof i spidsen samlet et lille minikompendie med alt det vigtige, du skal vide om obstetrisk anæstesi, og det kan findes lige her. Eller scan QR koden her. Så kan du gemme det direkte, hvor du ønsker! Tak til Kim, Kim og JMC for at dele deres viden med os både i podcasten og her på bloggen. Til sidst – har du brug for at få genopfrisket indikationer og kontraindikationer ved den neuroaksiale blokade, finder du det gennemgået i afsnittet om det elektive sectio, som du kan repetere her. Tak til DASAIM, JMC og podcast-bureauet hearHEAR for den økonomiske støtte til udgivelsen af denne podcast. Endnu engang – tak fordi du lyttede med – vi høres ved! Natasha, Tobias & Sandra Referencer http://www.dasaim.dk/dokumenter_category/obstetrisk-anaestesi/ http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2013/10/Guidelines_AKUT_SECTIO_aug_09.pdf Kujabi ML, Brooks L, Pedersen LM, Weber T. [Impacted foetal head at emergency caesarean sections]. Ugeskr Laeger. 2021 Aug 9;183(32):V03210232. Danish. PMID: 34378527. http://accrac.com/episode-192-keywords-part-14-maternal-physiology-with-gillian-isaac/(opens in a new tab) http://accrac.com/category/OB/ Artwork Featured image based on open source picture off pexels thanks to Vidal Balielo Jr.

I denne episode tager vi fat på det elektive sectio. For dig der har dit obstetriske ophold er det elektive sectio dit læringsrum. Her lærer du patientkategorierne at kende, kan øve dig på det daglige og forestille dig, og forberede dig på, det akutte. For dette emne har DASAIM også en vejledning og i samarbejde med vores gæsteekspert Kim Ekelund går vi i dybden med alt det, du har brug for at kende til for at løse den opgave flot(1). Download den her Anaestesi-til-kejsersnitDownload Under det elektive sectio har du rig mulighed for at træne både dine evner som leder, kommunikator og øve dig på at have flere patienter på én gang. Der er både en gravid og måske en medforælder og et nyfødt barn, som alle kræver din opmærksomhed. Det elektive sectio er ofte en rolig og god dag fyldt med sunde nyfødte og glade forældre, men ind imellem kan og vil det gå galt. I episoden taler vi også om vigtigheden af at træne det daglige og det vanlige for at blive god til det akutte, og vi giver konkrete eksempler på, hvordan du kan bruge dine sectiodage på også at blive bedre til akut obstetrik. De fleste sectioer laves i regional anæstesi. Men hvordan er det nu med de spinaler ? Det taler vi meget med Kim om, for ind imellem er det ikke så lige til med den spinal. I episoden går vi i detaljer om den insufficiente neuroaksiale blokade. Vi kan ikke advokere nok for at du selv går ind og henter og læser vejledningen, men flowchartet, der kan støtte beslutningstagningen på side 9, er gengivet herunder. Lyt til episoden her For dig, der lytter til episoden som en del af forberedelsen til dit kompetencekort i obstetrisk anæstesi, kan vi varmt anbefale at du kombinerer denne podcast med et par episoder fra vores amerikanske kollega Jed Wolpaw, der producerer ACCRAC podcasten (2). Særligt vil vi gerne anbefale episoden om “Maternal Physiology” (3). Men her kan du også finde en hel samling af obstetrisk anæstesirelevante episoder til at øge din viden og dykke dybere ned i den obstetriske anæstesi(4). Endnu engang – tak fordi du lyttede med – vi høres ved! Sandra & Tobias Referencer: http://www.dasaim.dk/dokumenter_category/obstetrisk-anaestesi/ http://accrac.com/podcast/ http://accrac.com/episode-192-keywords-part-14-maternal-physiology-with-gillian-isaac/(opens in a new tab) http://accrac.com/category/OB/ Tak til DASAIM JMC og podcastbureauet hearHEAR for økonomisk støtte til produktionen af denne episode.

Fødeepiduraler. Proceduren man hurtigt får mange (og for nogle, nok) af ;-) og proceduren med nogle af vores mest taknemmelige patienter. Der er intet som en fødende kvinde, der efter at have været i intens smerte pludseligt åbner øjnene, med et kæmpe smil, der nu breder sig over ansigtet, efterfulgt af “TAK- du er min bedste ven” (og jeg opkalder mit barn efter dig!). Hvis du er interesseret i data omkring fødsler og specifikt epiduraler så er fødselsregisteret faktisk et ganske sjovt sted at gå på jagt. Det er også derfra vi har hentet de tal vi nævner i begyndelsen af episoden (1). I denne episode går vi i dybden med fødeepiduraler. For introlægen eller andre, der for første gang skal til at udføre proceduren, er kapitlet i anæstesibogen ikke sufficient til at lære om det, som er nødvendigt for at opnå fødegangskompetence. Dertil må man have fat i DASAIMs vejledning om emnet. I februar 2021 udgav DASAIM en opdateret udgave af den vejledning (2). Og netop den vejldning er udgangspunktet for denne episode. Med som gæsteekspert har vi inviteret Kim Ekelund og som formand for SSAIs Advanced Educational Programs for Obstetric Anaesthesia og medlem af DASAIMs obstetriske udvalg, ja så synes vi, han er lidt af et scoop. Er du HU læge, har du mødt ham på kurset i obstetrisk anæstesi, og har du ophold på JMC på Rigshospitalet, ja så er det, der du kan finde ham til hverdag, hvor han er overlæge. I denne episode arbejder vi os struktureret gennem vejledningens indhold med Kim, der øser af sin ekstensive viden, og vi stiller alle de spørgsmål, der er nødvendige. Vi får også tid til at komme i dybden med emner af relevans, som ikke er nævnt i vejledningen – f.eks kommer vi til at tale om subdural injektion af lokalanæstesi og som reference til det kan du læse endnu mere her (3). For dig, som er ny, kan det lille lommekort nederst på siden med de vigtigste pointer i forhold til anlæggelse af epidural måske være en hjælp, når du i alle døgnets timer går rundt på fødegangen – den er til jer fra os. Husk dog at sammenligne med instruksen på din egen afdeling, der kan være små forskelle. I episoden kommer vi i starten ind på lovgivningen omkring informeret samtykke. Linket til retsinformation findes her (4). Lyt til episoderne her – vi håber du lærer en masse mens du lytter. Du kan lytte til alle 3 episoder på én gang eller med mellemrum. Vi har prøvet at dele indholdet op på steder hvor der naturligt er emneskift.

Fødeepiduraler. Proceduren man hurtigt får mange (og for nogle, nok) af ;-) og proceduren med nogle af vores mest taknemmelige patienter. Der er intet som en fødende kvinde, der efter at have været i intens smerte pludseligt åbner øjnene, med et kæmpe smil, der nu breder sig over ansigtet, efterfulgt af “TAK- du er min bedste ven” (og jeg opkalder mit barn efter dig!). Hvis du er interesseret i data omkring fødsler og specifikt epiduraler så er fødselsregisteret faktisk et ganske sjovt sted at gå på jagt. Det er også derfra vi har hentet de tal vi nævner i begyndelsen af episoden (1). I denne episode går vi i dybden med fødeepiduraler. For introlægen eller andre, der for første gang skal til at udføre proceduren, er kapitlet i anæstesibogen ikke sufficient til at lære om det, som er nødvendigt for at opnå fødegangskompetence. Dertil må man have fat i DASAIMs vejledning om emnet. I februar 2021 udgav DASAIM en opdateret udgave af den vejledning (2). Og netop den vejldning er udgangspunktet for denne episode. Med som gæsteekspert har vi inviteret Kim Ekelund og som formand for SSAIs Advanced Educational Programs for Obstetric Anaesthesia og medlem af DASAIMs obstetriske udvalg, ja så synes vi, han er lidt af et scoop. Er du HU læge, har du mødt ham på kurset i obstetrisk anæstesi, og har du ophold på JMC på Rigshospitalet, ja så er det, der du kan finde ham til hverdag, hvor han er overlæge. I denne episode arbejder vi os struktureret gennem vejledningens indhold med Kim, der øser af sin ekstensive viden, og vi stiller alle de spørgsmål, der er nødvendige. Vi får også tid til at komme i dybden med emner af relevans, som ikke er nævnt i vejledningen – f.eks kommer vi til at tale om subdural injektion af lokalanæstesi og som reference til det kan du læse endnu mere her (3). For dig, som er ny, kan det lille lommekort nederst på siden med de vigtigste pointer i forhold til anlæggelse af epidural måske være en hjælp, når du i alle døgnets timer går rundt på fødegangen – den er til jer fra os. Husk dog at sammenligne med instruksen på din egen afdeling, der kan være små forskelle. I episoden kommer vi i starten ind på lovgivningen omkring informeret samtykke. Linket til retsinformation findes her (4). Lyt til episoderne her – vi håber du lærer en masse mens du lytter. Du kan lytte til alle 3 episoder på én gang eller med mellemrum. Vi har prøvet at dele indholdet op på steder hvor der naturligt er emneskift.

Fødeepiduraler. Proceduren man hurtigt får mange (og for nogle, nok) af ;-) og proceduren med nogle af vores mest taknemmelige patienter. Der er intet som en fødende kvinde, der efter at have været i intens smerte pludseligt åbner øjnene, med et kæmpe smil, der nu breder sig over ansigtet, efterfulgt af “TAK- du er min bedste ven” (og jeg opkalder mit barn efter dig!). Hvis du er interesseret i data omkring fødsler og specifikt epiduraler så er fødselsregisteret faktisk et ganske sjovt sted at gå på jagt. Det er også derfra vi har hentet de tal vi nævner i begyndelsen af episoden (1). I denne episode går vi i dybden med fødeepiduraler. For introlægen eller andre, der for første gang skal til at udføre proceduren, er kapitlet i anæstesibogen ikke sufficient til at lære om det, som er nødvendigt for at opnå fødegangskompetence. Dertil må man have fat i DASAIMs vejledning om emnet. I februar 2021 udgav DASAIM en opdateret udgave af den vejledning (2). Og netop den vejldning er udgangspunktet for denne episode. Med som gæsteekspert har vi inviteret Kim Ekelund og som formand for SSAIs Advanced Educational Programs for Obstetric Anaesthesia og medlem af DASAIMs obstetriske udvalg, ja så synes vi, han er lidt af et scoop. Er du HU læge, har du mødt ham på kurset i obstetrisk anæstesi, og har du ophold på JMC på Rigshospitalet, ja så er det, der du kan finde ham til hverdag, hvor han er overlæge. I denne episode arbejder vi os struktureret gennem vejledningens indhold med Kim, der øser af sin ekstensive viden, og vi stiller alle de spørgsmål, der er nødvendige. Vi får også tid til at komme i dybden med emner af relevans, som ikke er nævnt i vejledningen – f.eks kommer vi til at tale om subdural injektion af lokalanæstesi og som reference til det kan du læse endnu mere her (3). For dig, som er ny, kan det lille lommekort nederst på siden med de vigtigste pointer i forhold til anlæggelse af epidural måske være en hjælp, når du i alle døgnets timer går rundt på fødegangen – den er til jer fra os. Husk dog at sammenligne med instruksen på din egen afdeling, der kan være små forskelle. I episoden kommer vi i starten ind på lovgivningen omkring informeret samtykke. Linket til retsinformation findes her (4). Lyt til episoderne her – vi håber du lærer en masse mens du lytter. Du kan lytte til alle 3 episoder på én gang eller med mellemrum. Vi har prøvet at dele indholdet op på steder hvor der naturligt er emneskift.

Hermed sidste del i vores føljeton om postoperativ smertebehandling. I denne korte episode holder vi fokus på vores kroniske smertepatienter med akutte smerter. Disse patienter er komplekse og en stor udfordring og underbehandles ofte. Hvordan går vi til disse patienter både forud for anæstesi og selvfølgelig under anæstesi og hvad med de postoperative akutte smerter. Hvordan omregner vi fra det ene opioid til det andet? Og hvor meget skal de egentligt have som p.n dosis? I denne episode fortæller Ole Mathiesen om de grundlæggende principper, der er værd at huske på hos denne patientgruppe. Hvis ikke du allerede har lyttet til del 1 og del 2, så kan du finde dem her, inden du hører den sidste del: Del 1 Del 2 Husk – opioid-omregneren på promedicin er aldeles glimrende og kan findes her, hvor der også er en oversigt over ækvi-analgetiske doser. Lyt i øvrigt også til denne FYA podcast om perioperativ håndtering af den opioidtolerante patient. Tak fordi du lyttede med Vi høres ved Kh Sandra & Tobias

Velkommen tilbage til 2.del af vores føljeton on postoperativ smertebehandling med Ole Mathiesen. Hvis ikke du allerede har hørt del 1 så er den tilgængelig lige herunder og det tilhørende blogindlæg findes her. Det er ikke nemt at finde den nødvendige information om de forskellige opioider hverken online eller i bøger, så vi har gjort lidt af arbejdet for dig og kondenseret de vigtigste informationer ned i vores nyeste infographic lige herunder (1,2). Husk at patienter med kronisk nedsat nyrefunktion udgør en helt særlig gruppe når det kommer til administration af morfin. Det kan du læse mere om lige her open access (3). Kh Sandra & Tobias Referencer: Thompson J, Moppett I, Wiles M. Smith and Aitkenhead’s textbook of Anaesthesia. 7e. April 2019 Kapitel 6. Elsevier. Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anaesthesia. 9e. 2020.Bind 1. Kapitel 24. Elsevier. Tawfic QA, Bellingham G. Postoperative pain management in patients with chronic kidney disease. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31(1):6–13. PMID: 27991730 I denne del fortæller Ole endnu mere om den multimodale strategi til smertebehandling og vi taler om vigtigheden af at patienterne får en velvalgt præmedicinering for at sikre et optimalt postoperativt forløb. Vi har en mere overordnet samtale om fremtidens perioperative smertebehandling både med hensyn til anæstesilægens rolle men også med hensyn til hvilke patienter vi måske skal bruge lidt mere tid på både før og efter operation. Vi gennemgår en case og behandler patientens smerter med Oles hjælp og så gennemgår vi overordnet de forskellige opioider vi anvender i behandlingen af akutte smerter. Lyt til 2. del lige her: Det er ikke nemt at finde den nødvendige information om de forskellige opioider hverken online eller i bøger, så vi har gjort lidt af arbejdet for dig og kondenseret de vigtigste informationer ned i vores nyeste infographic lige herunder (1,2). Husk at patienter med kronisk nedsat nyrefunktion udgør en helt særlig gruppe når det kommer til administration af morfin. Det kan du læse mere om lige her open access (3). Kh Sandra & Tobias Referencer: Thompson J, Moppett I, Wiles M. Smith and Aitkenhead’s textbook of Anaesthesia. 7e. April 2019 Kapitel 6. Elsevier. Gropper MA, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anaesthesia. 9e. 2020.Bind 1. Kapitel 24. Elsevier. Tawfic QA, Bellingham G. Postoperative pain management in patients with chronic kidney disease. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31(1):6–13. PMID: 27991730

Fra flaskedreng til professor. Sådan lyder overskriften i Bramming ugeavis om denne episodes gæsteekspert og har du lyst, kan du læse mere om ham og hans karriere fra Brugsen i Bramming til Professor i Køge lige her. Den unge 10 årige Ole, der startede som falskedreng i Brugsen er nu lidt ældre, professor i Køge og denne episodes ekspert. Og hvilken ekspert vi her har besøg af til emnet om postoperativ smertebehandling. Professor Ole Mathiesen har brugt sit anæstesilæge-liv på andre folks smerte. I klinikken, i forskningen og undervisningen. Han har sammen med Jørgen B. Dahl skrevet kapitlet om postoperativ smerte i anæstesibogen og i denne episode beriger han os med sin store viden om smertebehandling. Under vores besøg på Oles kontor på Region Sjællands universitetshospital Køge faldt snakken så nemt, at tiden løb og indholdet voksede, så det er nu blevet til hele 3 episoder om emnet postoperativ smertebehandling. I denne første episode bliver du klogere på hvad smerte er og smertefysiologi, hvordan vi måler den og hvad smerterne gør ved patienterne og deres morbiditet og mortalitet. VI åbner op for behandling af smerter og evidensen bag den multimodale smertebehandlingsstrategi. Hvis du har behov for lige at få repeteret smertefysiologi kan vi varmt anbefale denne video: https://www.youtube.com/watch?v=5c8maFAhqIc For dig der vil dykke lidt dybere i litteraturen er det vigtigste udpluk af referencer til dagens episode at finde herunder i reference afsnittet. Kh Sandra og Tobias Referencer Thybo KH, Hägi-Pedersen D, Dahl JB, Wetterslev J, Nersesjan M, Jakobsen JC, Pedersen NA, Overgaard S, Schrøder HM, Schmidt H, Bjørck JG, Skovmand K, Frederiksen R, Buus-Nielsen M, Sørensen CV, Kruuse LS, Lindholm P, Mathiesen O. Effect of Combination of Paracetamol (Acetaminophen) and Ibuprofen vs Either Alone on Patient-Controlled Morphine Consumption in the First 24 Hours After Total Hip Arthroplasty: The PANSAID Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 12;321(6):562-571. PMID 30747964 Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, Hurley RW, Wasan AD, Narouze S, Bhatia A, Davis FN, Hooten WM, Cohen SP. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5):456-466. PMID 29870457 Fabritius ML, Wetterslev J, Mathiesen O, Dahl JB. Dose-related beneficial and harmful effects of gabapentin in postoperative pain management – post hoc analyses from a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses. J Pain Res. 2017 Nov 1;10:2547-2563. PMID 29138592 Fabritius ML, Strøm C, Koyuncu S, Jæger P, Petersen PL, Geisler A, Wetterslev J, Dahl JB, Mathiesen O. Benefit and harm of pregabalin in acute pain treatment: a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses. Br J Anaesth. 2017 Oct 1;119(4):775-791. PMID 29121288 Fabritius ML, Geisler A, Petersen PL, Nikolajsen L, Hansen MS, Kontinen V, Hamunen K, Dahl JB, Wetterslev J, Mathiesen O. Gabapentin for post-operative pain management – a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses. Acta Anaesthesiol Scand. 2016 Oct;60(9):1188-208. doi: 10.1111/aas.12766. Epub 2016 Jul 18. PMID 27426431 Dahl JB, Nielsen RV, Wetterslev J, Nikolajsen L, Hamunen K, Kontinen VK, Hansen MS, Kjer JJ, Mathiesen O; Scandinavian Postoperative Pain Alliance (ScaPAlli). Post-operative analgesic effects of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Nov;58(10):1165-81. PMID 25124340 Mathiesen O, Wetterslev J, Kontinen VK, Pommergaard HC, Nikolajsen L, Rosenberg J, Hansen MS, Hamunen K, Kjer JJ, Dahl JB; Scandinavian Postoperative Pain Alliance (ScaPAlli). Adverse effects of perioperative paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Nov;58(10):1182-98. PMID 25116762